厦门医疗保险报销指南

更新:2024-08-06 10:51:19

本文将详细介绍如何在厦门进行医疗保险报销，包括报销的条件、所需材料、报销流程以及可能遇到的问题等。无论您是在厦门工作还是居住，只要您参加了医疗保险，都可以根据本指南进行报销。我们希望这份指南能够帮助您更好地理解和使用医疗保险，让您在需要的时候能够得到应有的保障。

报销比例

2024.12.1—2024.12.31厦门报销医疗费用报销比例

城乡居民医保：

职工医保：

报销条件

1、转外就医

须事先在本市三级医院医保部门办理转外就医报备，病情紧急者应在转外入院7日内补办完成;

2、异地安置、异地工作

要求异地居住、工作在三个月以上，且事前需办理报备手续;

3、出差、探亲、旅游短期外出期间的医疗费

①急性突发病：报销时需提供《个人承诺书》1份;②慢性病的门诊维持治疗：增加提供厦门诊疗的病历(原件、复印件1份)，在外期间诊疗措施不能超出在厦原诊疗措施;

4、异地分娩

无需事先报备，可报销住院分娩费用及在分娩医院的门诊产检费用;

5、厦门本地及全省联网医院因故障不能实时刷卡结算

须就诊医院在发票背面书面说明并盖章;

6、社会保障卡挂失或损坏、制卡延迟

正常制卡期间的医疗费用予以报销;

7、门诊单月就诊次数超20次

收费票据须刷卡结算并显示挂号次数，需提供门诊记录;

8、急性病或抢救未携带社保卡

门诊或住院病历应记录详细明确，足以认定为急性病或抢救;

9、离休干部目录外药品费用

需提供“离休干部目录外药品审批表”并加盖医院医保管理部门公章;省两费中心托管的离休干部保健对象须提供保健证;

10、参保身份或单位变更

须正常缴费并于扣费次月中旬确认到账后方可办理报销;

11、新生儿出生起医疗费用

出生三个月内参保并及时缴费，缴费次月中旬查询到账后方可办理;需提供出生证(原件、复印件1份);发生费用时未起名的新生儿，医疗费发票、汇总清单、出院记录等报销凭证上姓名统一采用母亲或父亲姓名后加“之子”或“之女”;发生费用所在科室为“产科”，提供母亲的出院小结或记录(复印件1份)。

12、参保在校大学生于假期、见习期等在异地发生医疗费

学生假期、实习期医疗费用报销需提供原籍身份证或户口证明或学校证明原件，其他情况提供《个人承诺书》1份;

13、交通事故或意外伤害事故(参保人无责除外)

交通事故需提供交警出具的事故责任认定书(原件、复印件1份);第三方已赔付的医疗费不再重复支付;属参保人酒后驾驶、无证驾驶或其它自我故意行为所致者不予报销;意外伤害事故须提供公安部门的事故责任证明;属本人故意、参与斗殴或违反治安管理条例者不能报销;其他意外伤害事故需提供《个人承诺书》1份;

14、先行支付

无法确定第三人(公安或司法部门证明)(原件、复印件1份)，或虽能确定第三人但法院执行困难(法院证明)者，填写《厦门基本医疗保险基金先行支付申请书》，提交审核确认符合社保法规定的先行支付范围后，方可办理报销;

15、同时参加商业保险或非社会基本医疗保险

商保等保险已赔付者，需提供加盖理赔业务专用章的发票原件、理赔决定书及理赔费用计算清单(原件、复印件1份)，商保等保险已赔付的医疗费用医保基金不再重复报销。

办理材料

1、必备材料

参保人本人的社会保障卡原件、参保人本人或代理人有银联标志的厦门本地储蓄卡原件(暂不支持民生银行、平安银行、浦发银行、中信银行、华夏银行、工会卡)、代理人身份证原件。

2、医疗类材料

【门诊医疗费用报销】

盖有医院收费专用章的门诊发票原件、医疗费明细清单原件、门诊(急诊)病历(诊疗记录详尽完整)(原件、复印件1份);

【住院医疗费用报销】

盖有医院收费专用章的住院发票原件、医疗费汇总清单原件、盖有医院公章的出院小结或记录(中途结账提供阶段小结，死亡者提供死亡记录)(原件、复印件1份)。

备注：医疗机构非全国联网或全省联网医院，需提供医院医保定点证明。

办理流程

1、收件受理

窗口人员对参保人的报销材料及缴费情况进行初审，符合条件的，予以登记受理并出具《厦门市医疗保险医疗费用报销收件单》。

备注：

① 医疗费发生当月的保险费正常缴费到账后才能办理报销手续，到账查询电话：12333;

② 我市医保从7月1日至次年的6月30日为一个年度;跨年度住院者费用汇总清单应按医保年度分开(即6月30日前一份清单，7月1日后一份清单);

③ 参保人在本医保年度内发生的医疗费必须在年度结束后的3个月内(即9月30日前)报销受理完毕;

2、经办审核

经办人员对参保人待遇申领资格进行确认，复审报销材料，并将医疗费用明细逐条录入;

审核人员依据医保“三目录”对费用明细进行审核并计算医保待遇。

3、待遇发放

对医保待遇计算情况进行复核，确认无误后提交财务支付。